1. 首先要告知大家的是,80-90%的腹主动脉瘤患者都没有明显的症状,仅在常规体检时发现,因此也间接提示我们常规体检的重要性,尤其是对于中老年且合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素的患者,每半年或一年行腹部血管彩超检查是非常必要的;2. 腹部搏动性包块:腹主动脉瘤早期,患者往往无意中摸到腹部有一个跳动的包块,这通常是病人早期发现动脉瘤时的情况。搏动的位置通常位于脐上偏左的位置。这里也要向大家说明一下,很多身体偏瘦的朋友有时也会感觉到腹部动脉搏动明显,这是正常的现象,无需紧张。但如果同时在腹部可以摸到包块也要注意,最好门诊咨询医生;3. 腹部或后腰部持续性疼痛:如果您出现上述症状,一定要注意去急诊或门诊就诊了,同时疼痛时往往伴有血压升高。直径较大的腹主动脉瘤,外壳变得很薄了。突发、严重的疼痛往往预示着动脉瘤即将破裂,甚至已经破裂了。当动脉瘤破裂时,患者会突然感到非常虚弱,眩晕甚至完全失去意识。在上述危及生命的关头,应立即就医。此外,有一部分腹主动脉瘤患者可能出现腹部阵发性隐痛,这不一定说明有动脉瘤破裂,但也要小心,这种情况下,就要注意自己的血压,如果血压高,一定立即给予口服降压药,如果血压降下来了,稳定了,疼痛也好转了,也间接说明了这次的腹痛是由于动脉瘤即将破裂所致,需要尽早接受治疗。如果血压降下来了,腹痛仍没有好转或减轻,可能有两个原因,一种是您的腹痛与动脉瘤无关,是其他原因(如消化道)导致的,另一种原因就是您的动脉瘤即将出现严重的破裂。无论哪种原因,都建议您尽快就诊;4. 其他症状:在较少的情况下,患者会感到突发下肢麻木、发凉甚至疼痛的症状,伴有颜色改变,这可能由于动脉瘤瘤腔内附壁血栓脱落导致的下肢动脉栓塞。有些直径较大的动脉瘤还会对周围脏器造成压迫,如压迫输尿管导致肾盂积水等。
很多老年人有患有长期的高血压病,有一些患者口服降压药效果比较好,但是一部分人即使吃了两三种降压药血压还是降不到正常。这是为什么?其实高血压按照病因分为原发性高血压和继发性高血压两种。原发性高血压的病因不是特别清楚,而继发性高血压最主要的病因就是肾动脉狭窄,肾动脉狭窄可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活后,就会造成血压明显升高,因此对于老年高血压患者,尤其对于特别顽固的高血压,我们一定要常规要做肾血管彩超的检查除外肾血管性高血压。
腹主动脉瘤最严重的危害就是动脉瘤破裂,其如同埋藏在体内的“定时炸弹”,一旦破裂会引起严重的内出血,约50%的病人往往来不及救治,很短时间内即可造成失血性休克,甚至死亡。据统计,腹主动脉瘤患者中有80%
摘要深静脉血栓形成(DVT)所引发的致死性肺栓塞(PE)严重威胁国民的生命健康。目前,临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主,但即便给予足量的抗凝,仍有发生致死性PE的风险。下腔静脉滤器植入是防止DVT后继发致死性PE的有效手段。以往临床上应用的滤器通常为永久性滤器,但其在防止PE的同时,却增加了滤器植入后远期血栓性并发症的发生风险,因此限制了滤器的广泛应用。近年来,随着临时性及可回收性滤器的出现,给那些具有暂时抗凝禁忌或PE高危风险的患者带来了曙光,滤器植入的适应症也逐渐放宽。在滤器种类的选择上,要根据患者的不同情况以及对PE风险的评估结果做出个体化选择。关键词:静脉血栓栓塞症(VTE);深静脉血栓形成(DVT);肺栓塞(PE);永久性滤器;临时性滤器;可回收滤器静脉血栓栓塞症(VTE)包括DVT和PE,两者可认为是同一疾病的不同表现形式。DVT是血管外科的常见病、多发病,如不及时诊治,约50%~60%的患者可并发PE,其中4%~8%为致死性PE[1]。由于约80%的PE患者无临床症状,而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低,一旦发生,往往非常凶险,临床医生几乎没有时间抢救,约10%的致死性PE患者在发病后短时间内死亡[2],这给临床医生的诊治工作带来极大困难;而另一方面,临床医生对VTE的诊断及防治尚缺乏足够经验,致使大多数VTE患者未能得到及时的诊治。一旦发生因突发PE导致死亡的情况,患者家属往往很难理解,由此而引发的医患纠纷也屡见不鲜。因此,如何及时诊治DVT及预防致死性PE的发生是目前国内外临床医生广泛关注的问题。滤器植入的现状目前针对DVT的治疗主要以抗凝为主,但有文献报道,即便接受足量正规的抗凝治疗,也有约1/3的DVT患者可发生PE[3]。同时,一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗。因此,下腔静脉滤器无疑成为DVT患者防止致死性PE的有效手段。据报道,滤器植入后可使下肢DVT患者PE发生率由60%~70%下降到0.9%~5.0%[4]。1967年Mobin-Uddin伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元,此后,随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化,滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计,1979年美国仅有2,000枚滤器被植入,而在1999年则增至49,000枚;在世界范围内,2003年约有100,000枚滤器植入,且以每年16%的速度递增[5]。同时放置滤器的指征也逐渐放宽,据统计,10年前滤器植入的指征为抗凝禁忌者占67.7%,而预防性应用仅占4.7%。而近10年来,以抗凝禁忌为指征的患者比例降至48%,而预防性应用的比例则增至16.4%[3]。目前应用的滤器种类及各自特点目前腔静脉滤器主要分两大类:永久性滤器(Permanent filter)和非永久性滤器(Non- permanent filter),后者还包括可回收滤器(Retrievable filter)和临时性滤器(Temporary filter)。永久性腔静脉滤器是最早问世并通过FDA认证广泛用于临床的滤器形式。滤器主体为锥形结构,附有倒钩可以固定在腔静脉壁上防止滤器移位。目前国际上常用的永久滤器主要有Greenfield(Boston)、Vena Tech LP(B. Braun)、Simon(Bard)、Birds neck(Cook)等。有研究证实滤器植入后可有效降低PE的发生率,但由于长期植入体内可引发下腔静脉穿孔、滤器移位、继发血栓导致下腔静脉闭塞以及DVT复发等并发症,故限制了其推广[6,7]。图1. 常用的永久性腔静脉滤器非永久性滤器是一种以替代永久性滤器为目标的新产品,在国内尚处于初步推广阶段。主要包括可回收滤器及临时性滤器。可回收滤器在设计上既有使滤器固定在腔静脉壁上的倒钩,同时在滤器顶部带有小钩可通过鹅颈抓捕器取出。目前通过FDA认证的可回收滤器主要有三种:OptEase filter(Cordis)、the Recovery filter(Bard)及Gunther Tulip filter(Cook)。其优势在于既可作为永久性滤器长期置于体内,也可作为非永久性滤器取出。但其缺点在于作为非永久性滤器在体内放置的时间窗较短,一般仅为2周,时间过长因倒钩引发内皮化问题使滤器与血管壁粘合成一体而不易取出,国内外临床资料显示能被成功取出的可回收滤器不足30%[8],绝大多数留在体内,从而使可选择滤器的优势没有突显。并且其取出需要更加复杂的操作技术和额外的器材,使治疗成本增加。图2. 常用的可回收性腔静脉滤器临时性滤器因缺少临床随机对照研究的结果,目前仍无一款通过FDA认证。临时滤器在设计上与永久性滤器不同,滤器上没有倒钩,不能固定在腔静脉壁上,而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定。目前国内所使用的主要为贝朗公司生产的TempoFilterⅡ滤器。临时滤器的主要优势在于因其没有固定爪来损伤静脉壁,滤器允许放置的时间较长,达到4~6周,最长可达12周。回收不需要额外的装置,直接回收连接导管即可,从而使操作简单化同时节省了医疗费用。但如果滤器拦截到了较大的血栓(>2cm)时,则需要再次溶栓,或另放置永久性滤器,在经济上花费大,操作也较困难。图3. TempoFilterⅡ临时性腔静脉滤器滤器植入的指征目前有关滤器植入的RCT研究较少,唯一的一项RCT研究(PREPIC试验)是评估永久性滤器在防止PE的有效性及安全性,其2年和8年的随访结果分别发表在1998年的新英格兰杂志及2005年的Circulation杂志上[6,9]。研究中共400例患者被随机分配到永久性滤器植入同时抗凝治疗组和单纯抗凝治疗组。在植入后2年及8年随访时,滤器植入组较单纯抗凝组有较低的PE发生率,但前者较后者具有较高的症状性DVT发生率,在生存率方面两者间无差异。因此,较低的PE发生率是以较高的DVT治疗成本为代价的,同时在提高远期生存率方面无显著获益。美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南(ACCP 8th Edition)中有关滤器植入的适应症为:对于绝大多数DVT及PE患者,不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器(Grade 1A);对于急性近端DVT以及急性PE患者,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗时,则推荐放置下腔静脉滤器,同时此类患者在出血风险得到解决后,仍应接受常规的抗凝治疗(Grade 1C)[10]。由于以往有关滤器的临床研究主要是针对永久性滤器,因此在传统意义上,下腔静脉滤器植入术仅针对患有DVT/PE但存在抗凝禁忌、出现系统性抗凝并发症以及尽管给予足量抗凝治疗仍反复发生VTE的患者。但随着近10年来全球医学界对VTE的认识越来越深入以及滤器植入技术方面的难题逐渐解决,腔静脉滤器应用的适应症也从原来的绝对适应症过渡至相对适应症,逐渐扩展到慢性复发性PE及肺动脉高压、心肺功能较差如进一步发生PE有致命风险的患者、行溶栓或取栓手术的DVT患者以及髂股静脉漂浮血栓的患者(见表1)[3]。大量的临床研究发现大多数PE风险是暂时性的,因此在腔静脉滤器植入的观念上,有学者提出预防性滤器及治疗性滤器的概念(在没有 DVT/PE但有抗凝禁忌症的病例中,应用下腔静脉滤器被称为预防性滤器;在明确诊断 DVT/PE而不能耐受抗凝的病例中,应用下腔静脉滤器被称为治疗性滤器。)近些年,为避免永久性滤器因长期放置所引起的DVT复发及腔静脉阻塞的风险,随着临时性及可回收性滤器的出现,指征进一步放宽至伴有创伤(脑部、脊髓损伤,多发骨折)及外科手术治疗的高危人群同时有保守预防VTE禁忌症患者的预防性应用。滤器植入的禁忌症主要包括:在行介入手术入路的静脉或预计滤器植入部位的下腔静脉(IVC)内有血栓形成、IVC完全血栓、IVC直径过大或过小不适合滤器植入以及合并败血症/菌血症等。表1. IVC滤器植入的指征绝对指征n 抗凝禁忌 近期手术 出血性脑卒中 活动性出血 严重创伤 颅内肿瘤 出血体质 妊娠 患者步态不稳或容易摔倒n 出现系统性抗凝并发症 抗凝治疗过程中大出血 肝素诱导血小板减少n 尽管给予足量系统性抗凝仍反复发生VTE 抗凝过程中新发DVT/PE 合理剂量的抗凝治疗下DVT范围延长相对指征n 伴有肺动脉高压的患者出现慢性复发PEn 心肺功能较差n 接受取栓/溶栓治疗的DVT患者n 下腔静脉/髂/股静脉内活动性漂浮血栓n 创伤或接受手术治疗的高危患者的预防性应用不同种类滤器的选择评价对于有滤器植入指征的患者在如何选择滤器种类的问题上,目前仍存在较大争议,原因在于,目前仍无长期的随机临床研究直接比较永久滤器、临时滤器及可回收滤器的有效性及安全性,以及比较不同型号滤器间的差异。在可回收滤器及临时滤器问世之前,临床上绝大多数患者应用的均为永久性滤器,滤器一旦放置,除非手术切开下腔静脉,否则无法取出。已有RCT研究证实,与单纯的抗凝治疗相比,永久滤器植入术后的DVT患者PE发生率有所降低,但静脉血栓形成的机率显著增加。同时永久滤器植入后需要终身抗凝。因此,永久滤器比较适合于高龄、有明确引起VTE的原发病(如易栓症、免疫病等引发血液高凝的疾病)同时这些原发病短期内难以解除、长期抗凝禁忌(如血液病等)以及患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的VTE患者。而对于那些仅有暂时性VTE的高危因素或抗凝禁忌症的患者,永久滤器植入尽管在短期内可降低PE的风险,但远期增加的血栓性疾病发生风险以及长期抗凝带来的生活质量降低无疑成为患者经济上及精神上的负担。非永久性滤器可降低血栓性并发症的发病风险,逐渐引起医生们的青睐。一些队列研究证实了可回收滤器在相对短暂的随访期间内防止PE的有效性[11]。目前尚无有关可回收性与永久性滤器对比的前瞻性研究,仅有一项比较永久性滤器与可回收性滤器的回顾性研究。该研究显示上述两种滤器在安全性及有效性方面并无显著差异[12]。但多数可回收性滤器尽管称作“可回收”,但由于其允许留置体内的时间窗很短,往往在2~3周,在此期间,很多患者的VTE风险或抗凝禁忌原因还没有完全消除,不得不延长滤器留置时间,而一旦超过了这个时间窗,往往因血栓形成及内膜化等问题导致滤器难以取出(尽管再定位及再植入可试图解决此类问题),从而变成永久性滤器留置于体内,又面临永久性滤器置入后所要面临的一系列问题。国际介入放射学协会推荐可回收滤器仅仅用于短期内有发生PE的风险及有抗凝禁忌,同时预计滤器在2~3周内可正常拔除的患者[13]。由于临时滤器没有固定的倒钩,因此可延长滤器留置体内的时间,如TempoFilterⅡ滤器可留置体内长达3个月之久,使其足以覆盖大部分暂时抗凝禁忌或VTE风险的患者。因此在重度创伤及大型手术患者,由于VTE风险是暂时性的,因此最适合置入临时性滤器,在这些危险因素去除后,取出临时性滤器,即达到了防止PE风险,同时又避免了永久性滤器置入后的长期抗凝、血栓形成及腔静脉阻塞的风险。但由于其植入后的并发症(如感染、滤器移位、断裂等)较多,目前仍未通过FDA认证。同时由于缺乏前瞻性研究结果,目前对于临时滤器的使用存在较大争议,其焦点主要集中在拔除滤器前滤器上有血栓的处理、延长植入伴随的内膜化危险、以及滤器移位等问题[14]。故在选择临时滤器时,应该对血栓脱落的机会进行判断,如果脱落几率较大或抗凝禁忌时间较长,如右侧中心型不稳定血栓或外伤后合并血栓等,在抗凝效果不佳时,应首选可回收性滤器;而如果判断其脱落几率尚可时,则可行单纯的临时型滤器植入。综上所述,下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT患者发生PE的风险,而不是完全消除。在考虑行滤器植入前,要对滤器植入后的风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上,要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及患者健康状况及个人意愿等等。此外,还有赖于临床上进一步的RCT研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。
[摘要] 深静脉血栓后综合征(Post-thrombotic Syndrome,PTS)是深静脉血栓形成(DVT)后最常见的并发症,由于目前缺乏有效的预防及治疗方法,一直是困扰广大血管外科医生的难题之一。本文从PTS的发病机制、临床表现及诊断入手,进而围绕国内外最新进展就PTS的预防及治疗策略做一总结。深静脉血栓后综合征是继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全。约50%的急性DVT患者2年内可发生PTS,5%~10%的患者可发生严重的PTS,如静脉性溃疡[1,2],严重影响DVT患者的远期生活质量。1. PTS的发病机制多数学者认为,PTS是由长期静脉高压所致的静脉回流障碍、小腿肌肉血流灌注减低、微血管功能异常导致组织通透性增加所引起的一系列临床症状[3]。DVT后可通过两种机制导致慢性静脉高压,包括完全或部分静脉阻塞和静脉返流,其中以前者更为重要。尽管DVT后给予标准的抗凝治疗可防止血栓进展及肺栓塞发生,但不能直接溶解及清除急性血栓。DVT后常发生瓣膜返流,其原因可能为血栓后炎性反应活化、瓣叶纤维瘢痕形成以及静脉阻塞段远端静脉扩张所致的瓣膜闭合不全[4,5]。2. PTS的高危因素根据文献报道,髂股静脉(相对于腘静脉或小腿静脉)血栓、既往有同侧深静脉血栓病史、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素[4,6]。一项前瞻性队列研究发现,如果急性DVT后1个月内下肢症状仍不完全缓解是此后2年内发生PTS的危险因素之一[1]。此外,另有研究结果显示,DVT后口服华法林抗凝治疗,如INR未达治疗标准可增加PTS的发生风险[4],这一结果也再次强调了口服抗凝治疗中密切监测凝血指标的重要性。在分子生物学标记物方面,最近研究表明,某些炎性因子(如ICAM-1、IL-6及C反应蛋白)及D-二聚体在DVT后几个月内的持续升高与PTS的发生存在一定相关性[7,8],该领域的深入研究正在进行中。3. PTS的诊断及分级3.1 PTS的临床表现PTS通常发生于DVT后1~2年,典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感,上述症状可单独或联合出现,可呈间歇性或持续性,通常在站立或长时间行走后加重,休息或抬高患肢则有所减轻。PTS常见体征包括肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎,严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外,还可出现继发性静脉曲张。3.2 PTS的诊断既往有DVT并出现上述症状及体征的患者可诊为PTS。但对于一些患者,由于急性DVT导致的初始疼痛及肿胀需要在数月后消退,[1]因此PTS的诊断应建立在急性DVT之后的慢性期。对于没有PTS的临床表现,而仅通过影像学检查(如彩超、静脉造影等)发现静脉功能异常(如返流、静脉阻塞、静脉高压等),即便之前患有DVT,也不能诊为PTS。因此,对于既往患有DVT,同时伴有PTS典型临床表现的患者,无需行进一步的影像学检查。而对于存在PTS典型表现但不能明确此前是否有DVT病史的,则需进一步行影像学检查。3.3 PTS的分级标准对于PTS 的严重程度分级标准较多,目前被多数学者所接受的是Villalta临床评分分级法,其临床评分系统基于PTS的症状及体征的严重程度,评估指标包括5 项临床症状(沉重,疼痛,痉挛,瘙痒和感觉异常)和6项临床体征(胫前水肿,皮肤硬结,色素沉着,静脉扩张,潮红和小腿挤压痛),每项指标按照从无到严重评为0~4分。总分若0~4分无PTS,5~9分为轻度PTS,10~14分为中度PTS,>14分或溃疡形成则为重度PTS[9]。4. PTS的预防4.1 预防初发和复发性血栓对于有DVT发生风险的高危人群,应按照循证医学指南中推荐的方法进行系统性的血栓预防来防止DVT及PTS的发生。此外,由于同侧肢体复发性DVT是PTS的重要危险因素之一,因此,为降低DVT的复发率,在初发DVT患者的治疗过程中,应给予足量的抗凝并保证足够的治疗疗程。4.2 佩戴弹力医疗袜具有压力梯度的弹力医疗袜(ECSs)可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用ECSs对于预防症状性近端DVT后PTS的有效性。一项荷兰的研究中,194例患者随机分成佩戴ECSs组及对照组,前者每日佩戴压力为30~40mmHg的膝下弹力袜至少2年。结果显示,ECSs组较对照组,轻微PTS的发生率由47%降至20%,重度PTS由23%降至11%[10]。Musani等人通过荟萃分析,通过总结5项随机对照研究得出,近端DVT患者佩戴弹力袜后可使PTS发生率由46%降至26%[11]。最近一项随机对照试验显示,佩戴膝下或膝上弹力袜对于DVT后2年PTS发生率无明显差异[12]。基于多项研究,美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端DVT患者,应佩戴踝部压力30~40mmHg的弹力袜至少2年,如果患者已经出现PTS症状,则需延长佩戴时间[13]。对于症状性周围型DVT是否需要佩戴弹力袜仍不确定。此外,ECSs可否完全预防或仅仅减轻PTS症状仍不肯定,对于弹力袜的佩戴时间也不确定,一些研究中提出使用2年以上,但最近的研究显示只需佩戴6个月,之后的18个月对于预防PTS无明显收益[14]。最后,目前尚需要评价较低压力(20~30mmHg)的弹力袜是否起到同样效果,因为其较高压弹力袜更容易佩戴,尤其适合老年患者。4.3 溶栓治疗急性DVT预防PTS研究显示,急性DVT如只单纯抗凝治疗,大量血栓残留在静脉腔内,导致瓣膜破坏及静脉返流、静脉高压,最终导致PTS。而在最短的时间内快速恢复静脉通畅或许可以保存静脉瓣膜功能,防止PTS[15,16]。系统性溶栓治疗,以及新近开展的经导管溶栓治疗技术(CDT)的结果支持这一假设,对于近端静脉DVT(髂股静脉)CDT治疗24个月的PTS发生率明显低于单纯抗凝治疗(41.1% vs 55.6%, p=0.047)[17]。最近,随机、对照设计的TORPEDO研究公布的初期结果显示:腔内溶栓与单纯抗凝治疗相比,前者能够显著降低DVT后6个月PTS和VTE的发生率[18]。根据ACCP指南推荐,对于急性迁延性中心型DVT(髂股静脉DVT、出现症状在14天以内,一般状况较好,预期生存时间超过1年)且出血风险较低的患者,可通过导管直接溶栓或系统性溶栓,并联合标准的抗凝治疗,可减轻急性DVT的症状及预防PTS发生[13]。5. PTS的治疗5.1 压力治疗压力治疗以及间断抬高患肢是明确诊断为PTS的基础治疗。通常建议抬高患肢高于心房水平,每天3次,每次≥30min。ECSs有助于减轻肢体肿胀、缓解沉重感及瘙痒。应用ECSs的绝对禁忌症为症状性外周动脉疾病的患者,因为间歇性跛行可能会因佩戴弹力袜而加重。对于ECSs的压力选择应因人而异,通常应用的压力为30~40mmHg,长度通常到膝盖即可。除了ECSs,压力治疗还包括间歇式压力泵治疗。在一项随机交叉对照试验中,每日应用间歇性压力泵2次(每次20min,压力为50mmHg)较对照组可有效减轻水肿及改善PTS症状[19]。最近,便携式下肢静脉回流辅助装置(VenoWave)得到广泛认同,这种设备使用方便,通过电池供电,佩戴在膝盖以下的小腿部分,间断给予小腿压力治疗,目前VenoWave已通过美国FDA认证。有随机对照研究显示,通过应用VenoWave及配合使用ECSs可减轻PTS症状并改善生活质量[20]。5.2 药物治疗有证据显示一些静脉活性药物,如迈之灵(有效成分为马栗树籽提取物中的无水七叶皂苷素)或芸香苷类药物可减轻PTS的症状。意大利一项临床试验招募了120名PTS患者,通过规律口服羟乙基芸香甙1年,可改善PTS症状(改善的定义为降低Villalta评分至<5,或分值较基线降低30%),其效果与膝下ECSs类似,但联合两种治疗未使疗效增加[21]。另有一项关于慢性静脉功能不全的对照研究显示,应用12周ECSs同口服马栗树籽提取物进行对比,该研究共纳入240例患者,结果显示两种治疗在减轻肢体水肿方面无显著差异[22]。此外,另一项荟萃研究,共分析了17项研究,对比了马栗树籽提取物、安慰剂、ECSs及其他药物,结果显示马栗树籽提取物能有效缓解慢性静脉功能不全的短期症状,如肢体肿胀、疼痛,且其副反应较轻微、发生率低。然而对于其远期疗效及安全性仍需下一步更为严密的研究证实[23]。依照本人经验,对于应用ECSs后PTS症状仍控制不满意的患者,可长期加用迈之灵等药物治疗。5.3 外科治疗手术治疗通常适用于中重度PTS的患者,外科治疗PTS的目的及方法分为:1、改善静脉回流障碍:通过各种静脉转流术使远心段的高压静脉血液由旁路血管回流,以达到缓解静脉高压的目的。传统的方法有:大隐静脉交叉转流术、原位大隐静脉-腘静脉转流术等。对于髂静脉存在解剖学外压导致管腔狭窄的情况(如Cocket综合症),可通过腔内植入支架的方法解除狭窄。2、重建深静脉瓣膜、纠正血液倒流:手术方法包括直视深静脉瓣膜缝缩术、应用硅脂套囊(Venocuff)行静脉瓣膜修复(又称下肢深静脉戴戒术)、静脉瓣膜移植术等[24]。3、缓解浅静脉高压:对于足靴区静脉性溃疡者,即使深静脉未完全再通,均可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术。实践证明,手术将浅静脉剥脱后,并不会加重深静脉回流障碍[25]。迄今为止,有关PTS的手术或腔内治疗,文献中仅有少数病例报道,临床上仍无严格的随机对照研究对比这些方法是否有助于改善PTS症状,仍需要通过前瞻性随机对照研究结果证实。参考文献[1] Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al. 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脑卒中俗称中风,是老年人三大死亡原因之一,可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两种。出血性脑卒中主要为大脑内囊区的血管硬化、破裂出血所致。而缺血性脑卒中则是脑部血供不足或阻断的临床表现,主要由于颅外或颅内的脑部供应血管出现粥样硬化性斑块或溃疡使其管腔明显狭窄或闭塞缘故。后者较前者更多见,其中又以颈动脉狭窄最为常见,约占颅外、颅内闭塞性病变的80%。颈动脉是人体通向头面部的主要动脉,随着机体的衰老和血管的硬化,动脉内可形成动脉硬化斑块,造成颈动脉狭窄。这些斑块不断增大,可出现钙化、出血、坏死、脱落,其结果就会导致颈动脉闭塞及脑部血管栓塞。统计资料显示,脑卒中的病人,约2/3的脑梗塞与颈部动脉狭窄有关。在我们的临床实践中有不少病人颈动脉彩超检查发现颈动脉严重狭窄,正处于脑卒中高发期,但由于患者对治疗颈动脉狭窄与脑卒中的利害关系缺乏正确的认识,未能及时处理,结果发生了同侧脑卒中,半身瘫痪。 颈动脉硬化闭塞症引起的缺血性脑卒中,多见于50岁以上的男性患者,因症状与出血性脑卒中所引起的严重昏迷、体征等有明显差别,故通常称为小中风。缺血性脑卒中发作类型有两种。其一称为一过性脑缺血发作,发病突然,历时短暂,可以无意识障碍或短暂的意识丧失。患者能陈述某种神经功能的突然影响,如一侧肢体无力或麻木,或者短时期内言语困难、眼前发黑等。一般历时数分钟或数小时,常在24小时内完全恢复而无后遗症。但这种症状多反复发作,多则一日数次,少则数周、数月至数年发作一次。局部性的神经系统功能障碍的表现,常按一定的血管支配区而各有不同。例如颈总动脉的缺血性发作,以对侧肢体轻度瘫痪为最常见,可能有同侧面部瘫痪,并伴有感觉异常。短暂性单眼失明则是眼动脉缺血的特征,临床上又称为短暂性黑矇。左颈总、颈内动脉缺血可伴有失语。颈动脉硬化闭塞症亦可引起持久性脑缺血,起病常在睡眠中,发展稍缓慢些,约数小时至1~2天症状达到高峰,神经系统功能障碍一般不能完全恢复正常,以致均有不同程度的后遗症。 颈动脉硬化闭塞症亦需与椎基底动脉硬化闭塞症引起的短暂性脑缺血发作相区别。椎基底动脉的脑缺血发作也可表现为头晕、眼花,但主要表现为发作性眩晕、行走不稳、耳鸣、复视、共济失调、双侧感觉或运动障碍,甚至构音障碍等症状。临床上还有一种被称为锁骨下动脉窃血综合征的,是由于同侧锁骨下动脉开口出狭窄或闭塞,当上肢活动时使同侧椎动脉的血液逆流供给上肢,导致椎动脉缺血症状发作。这种病人可以有同侧肢体供血不足的症状,主要表现在上肢乏力,苍白,麻木,疼痛,针刺感,脉弱或无脉,在运动时加重。患侧血压常低于健侧超过20mmHg。临床上颈动脉狭窄与椎基底动脉硬化闭塞常同时伴发,这就使症状和体征更加复杂,更为多样。 一般来说,无症状或症状轻的患者自己无法知道是否有颈动脉狭窄。但随着各种诊断手段的发展,对于无症状颈动脉狭窄的检出已越来越多,为我们积极防止脑卒中提供了可靠的依据。目前最为简单且常用的检查是颈动脉多普勒超声,可以了解颈动脉的血流情况以及血管腔的狭窄程度等。另外较为常用的有经颅多普勒超声(TCD)、CT血管重建(CTA)、颈动脉造影以及磁共振血管重建(MRA)等,能够从不同角度反映血管病变狭窄程度、形态、范围等,可以为进一步的治疗提供多方面的信息。 对于颈动脉狭窄的治疗目前分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括对高危因素的控制以及对脑卒中的预防。高血压、高血脂、高血糖、吸烟和高龄是造成动脉粥样硬化的高危因素。因此应积极的控制高血压、高血脂、高血糖才能有效的阻止颈动脉狭窄的发展。抗血小板药物治疗可以防止微血栓的形成,进而预防脑卒中的发生。对于应用抗血小板药物期间仍有症状的短暂脑缺血发作患者可应用抗凝治疗。但目前仅用于狭窄程度,所以存在心脑血管疾病的并发症和死亡率的危险。另外,因为术后需要抗凝治疗,可能出现伤口出血、血肿的可能性。(2)颈动脉支架植入术:这是颈动脉内膜剥脱术的一种较有希望的替代疗法,1979年由美国学者Mathias首先应用。1989年,支架开始应用于颈动脉狭窄的治疗。与颈动脉内膜剥脱术相比,颈动脉支架植入术有更为广泛的适应征。它避免了颈部手术切口及其引起的颅神经损坏、血肿压迫等并发症。它只需在局麻或轻度全麻下,行股动脉穿刺,预先置入脑保护伞于颈动脉狭窄处的远端,然后将金属支架植入狭窄的颈动脉内,支撑狭窄部位,起到使血流通畅的目的。因而其创伤较小,恢复快,对于那些因身体条件差不能耐受颈动脉内膜剥脱术的病人仍可考虑行此手术。另外,对于那些颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、颈动脉狭窄部位靠近颅底而使手术难度加大、放射线所致颈动脉病变等情况,是很好的支架植入适应征。但颈动脉支架植入术也有其不足之处:花费较昂贵;也同样存在脑卒中、偏瘫甚至生命危险;有些病例颈动脉狭窄过重,导致输送装置无法通过;另外,它同样也存在再狭窄等问题。颈动脉狭窄手术后也还是有可能再发脑梗塞的,这主要源于动脉硬化的进展、其他部位血管的狭窄病变(如颅内血管)、颈动脉手术部位的再狭窄、以及血栓形成等。因此颈动脉手术后应当在一段时间内服用抗凝药物,这需要在医生的指导下用药,不可擅自加减药物。颈动脉手术后至少要口服抗血小板药物一年以上,但是由于病人都有全身的动脉硬化存在,所以一般需要长期用药。总之,颈动脉狭窄与脑卒中关系密切。如果我们重视起来,及早的发现颈动脉狭窄,及时、正确的加以干预,就能很好的预防脑卒中的发生。
对于东方美女病,首先要了解的基本常识 l 东方美女病是何疾病?东方美女病,其实是多发性大动脉炎(Takayasu’s arteritis, TA)的俗称,是一种累及主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症。以往又称无脉症、不典型性主动脉缩窄症、主动脉弓综合症、高安病等。l 本病男女发病率有显著差异吗?既然称为东方美女病,言外之意就是本病好发于亚洲(以中国及日本多发)的年轻女性。据文献统计,男女发病比例大约为1:7~8,发病年龄以15~30岁多见。l 何为大动脉?所谓大动脉是指血管内径大于5mm,管壁厚度大于1mm的血管。心脏搏出与大动脉搏动共同维持体内血液循环和各脏器的血流灌注。体循环大动脉主要有胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、四肢大动脉(锁骨下动脉、股动脉等)和脏器大动脉(肾动脉、肠系膜动脉、颈动脉、冠状动脉、肺动脉等)。大动脉具有三层管壁结构,即内膜、中层、外膜,其中中层又称肌层,富含一定比例的弹力纤维及平滑肌纤维。l 大动脉炎在病理上的发病过程如何?根据病理学研究提示:TA为大动脉全层性炎症,呈阶段性分布,早期是动脉周围炎及动脉外膜炎,以后向血管中层及内膜发展,受累动脉各层均有大量的淋巴细胞及浆细胞浸润及弥漫性纤维组织增生,或伴有中层弹力纤维和平滑肌纤维破坏和断裂。内膜增生、水肿,滋养血管增生、肉芽肿形成,管腔出现不同程度的狭窄,并可继发血栓形成使管腔闭塞,或伴有动脉狭窄段后的动脉异常扩张或动脉瘤形成。随后,病变动脉有侧支形成。l 多发性又指何而言?是在人群中多发吗?多发性并非指本病发病率高,而是指本病可累及全身多处动脉。据统计,受累动脉的好发部位依次为:锁骨下动脉85%,降主动脉67%,肾动脉62%,颈动脉44%,升主动脉27%,锥动脉19%,髂动脉16%,颅内动脉15%,肠系膜动脉14%,冠状动脉9%。值得提出的是近年发现肺动脉受累可达45%。l 本病有明确的病因和发病机制吗?本病的病因至今尚不明确,曾被考虑的可能因素有风湿性疾病(风湿热或系统性红斑狼疮)、感染(结核病或梅毒)、遗传因素、雌激素等。发病机制亦不清楚。近来认为可能是感染引起血管壁的变态反应所致。在患者血液中α、γ球蛋白和免疫球蛋白G增高、血中抗大动脉抗体阳性,提示本病可能属于自身免疫性疾病范畴。关于东方美女病的诊断l 本病有何特异性的临床表现?多发性大动脉炎的临床表现多样,从出现首发症状至诊断明确一般需要10个月。儿童以高血压、瓣膜反流、充血性心力衰竭为主要特点。有文献认为,如儿童出现高血压、充血性心力衰竭和血沉升高表现,提示大动脉炎可能性为62%。成年人一般可分为无脉前期(包括Ⅰ期:血管炎前期、Ⅱ期:血管炎渗出期)和无脉期(Ⅲ期:纤维化期)。无脉前期主要为非特异症状,主要有发热、全身不适、食欲不振、出汗、皮肤苍白、头晕、头痛、关节痛、肌痛等;无脉期以肢体或器官缺血的症状和体症为主要表现。根据动脉受累部位不同可分为以下几型:1.头臂动脉型 病变累及锁骨下动脉、颈动脉、无名动脉,临床上出现上肢易疲劳,有疼痛、发麻或发凉感,咀嚼时面部肌肉疼痛,情绪易激动,头晕、头痛、记忆力减退、易惊厥、视力减退和一过性眼前发黑;单侧或双侧桡、肱、腋、颈或颞等动脉搏动减弱或消失,而下肢动脉搏动正常;上肢血压测不出或明显减低,或双上肢收缩压相差>2.67kPa(20mmHg),下肢血压正常或增高。狭窄的血管部位可听到持续性或收缩期杂音。2.胸腹主动脉型 病变累及胸主动脉或/和腹主动脉,临床上可有下肢麻木、疼痛、发凉的感觉,易疲劳,间歇性跛行;上肢血压持续增高者可有高血压的各种症状,下肢动脉一侧或双侧搏动减弱或消失,血压测不出或明显降低,上肢血压增高;腹部或肾区可听到收缩期杂音,可有左心室增大或出现急性左心衰竭的体征。3.肾动脉型 病变累及一侧或双侧肾动脉,出现持续、严重或顽固的高血压(收缩压可高达180~200mmHg),以及由高血压所引起的各种症状,四肢血压均明显增高;可有左心室增大或左心衰竭的体征,上腹部或肾区可听到收缩期杂音。4.肺动脉型 单纯肺动脉型的轻者可无明显症状,重者可有紫绀、心悸、气短;肺动脉瓣区、腋部和背部收缩期杂音,肺动脉瓣区第二心音亢进等肺动脉高压的表现。5.混合型 病变累及上述两组或两组以上的血管。大多数患者有明显高血压表现,其他表现随所受累血管的不同而异。l 如何早期发现并诊断该病呢?或者出现何种症状时应高度警惕多发性大动脉炎?凡具有以下表现的年轻女性应高度怀疑本病:①单侧或双侧肢体出现缺血症状伴患侧动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出,双侧肢体收缩压差大于10mmHg;②脑缺血症状:单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失,颈部可闻及血管杂音;③近期发生高血压或顽固性高血压,伴有腹部血管杂音;④不明原因低热伴血管杂音及四肢动脉搏动异常;⑤眼底检查有缺血变化,特别是视神经乳头周围出现动静脉花冠状吻合。l 如怀疑是本病,应首先考虑做何检查呢?有何特异性的辅助检查吗?由于本病属慢性非特异性炎症,缺乏特异性的实验室检查指标,但作为炎症活动的重要指标,如血沉快、C反应蛋白阳性等也具有重要的参考价值。有的患者可检出血液中α、γ球蛋白和免疫球蛋白G增高、血中抗大动脉抗体阳性。而超声检查、CTA、MRA及动脉造影(DSA)检查,是该病确诊的必要手段。所以,凡怀疑本病的患者,应先去水平较高的医院就诊,查一下血沉、C反应蛋白及其他免疫学指标,如有条件,最好行血管彩超或CTA检查以明确血管情况,也为以后治疗提供参照。下图为大动脉炎的典型影像学表现。 l 为什么要重视大动脉炎的早期诊断?关系到患者的治疗前景及预后,所以早期诊断意义重大,临床实践表明,若在血管病变未进入第3期(纤维化期)前就得到早诊断和早治疗,则血管炎变可逆转或静止而不致狭窄。因此我们所说的早期诊断是指当病理上还处于第1期血管炎前期或第2期血管炎渗出期时就能及时做出准确的诊断。l 为何大多数大动脉炎在确诊时已出现血管狭窄或闭塞呢? 由于本病为慢性起病,加之临床表现的非特异性,比如,血管炎前期,患者仅有发热、全身不适、食欲不振、头晕、头痛、关节痛、肌痛、皮疹等非特异的血管外症状;而在血管炎渗出期,有可能出现有待鉴别的血管痛和(或)触痛。所以在发病早期很难被我们察觉,给诊断带来一定困难,特别是医疗条件较差的乡村医院,如不能及时行较有诊断意义的血管影像学检查,导致疾病早期不能得到明确诊断,漏诊率较高。l 目前国内外关于本病的诊断标准是什么情况呢?国外有关本病的诊断标准甚多,以往主要是以血管造影所见为基础,尚难在广大基层医院实施和推广。而1990年美国风湿病协会所制订的本病分类诊断标准有所不同,它虽也提到动脉造影,但仅作为诊断条件之一,而更多的诊断项目却为临床表现,故适合我国国情现已被国内医学界普遍接受和采用。其诊断条件为以下6项:(1) 发病年龄在40岁以下;(2) 肢体间歇性跛行;(3) 一侧或双侧肱动脉搏动减弱;(4) 双上肢收缩压差大于10mmHg;(5) 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音;(6) 动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病,同时需排除先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎及胸廓出口综合症等。2001年北京中国医学科学院阜外医院郑德裕和刘力生根据该院700例资料并结合国外文献提出了他们所制定的中国人自订的诊断标准,共7条:① 发病年龄一般在40岁以下;② 锁骨下动脉(主要是左锁骨下动脉)狭窄或闭塞致脉弱或无脉或血压低或测不出或双上肢收缩压差大于10mmHg(1.33kPa),或在锁骨上闻及Ⅱ级或更多级血管杂音;③ 颈动脉狭窄或闭塞致颈动脉搏动减弱或消失、或颈部闻及Ⅱ级或更多级血管杂音或有典型高安病眼底改变;④ 胸、腹主动脉狭窄致上腹或背部闻及Ⅱ级或更多级血管杂音或用相同袖带测下肢血压较上肢低20mmHg(2.67kPa);⑤ 肾动脉狭窄致短期血压增高或上腹部闻及Ⅱ级或更多级血管杂音;⑥ 病变造成肺动脉分支狭窄或冠状动脉狭窄或主动脉瓣关闭不全;⑦ 血沉增快伴动脉局部压痛。在上述7条中,除第1条必须具备外,还必须具备其他6条中至少2条才可确诊为大动脉炎。对可疑患者,可行数字减影血管造影(DSA)或三维超高速CT或磁共振检查以助诊断。此诊断标准,经初步试用,被证实较1990年美国风湿病协会标准更全面、丰富和完善,有助于减少漏诊率,值得广泛推荐使用。 有关东方美女病的治疗 l 目前大动脉炎的治疗主要有那些手段?对于TA的治疗,目前可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗即药物治疗,主要应用糖皮质激素或免疫抑制剂。手术治疗又包括传统的外科手术和近年来飞速发展的腔内介入治疗。l 何种情况时需非手术治疗?对于血沉高,处于活动期的病人,应先用糖皮质激素治疗,应连续应用8~12周,待有效后逐渐减量维持至少约12个月才能考虑停药。效果不佳时可加用免疫抑制剂,待炎症反应减轻后再考虑外科治疗。如患者就诊时已属非活动期,则不用激素和免疫抑制剂。如血沉低于40mm/h也可不用激素治疗。l 何为合适的手术时机?一般应在炎症控制之后,患者无发热、全身酸痛等炎症表现,血沉、C反应蛋白均正常,且至少稳定半年以上。l 一定要等到活动期过后才能实施外科手术吗?非也。手术时机的选择不应过多的拘泥于病程是否在活动期,而应以临床症状、病变的性质、部位为主要着眼点。如果病变危重,如颈动脉广泛病变发展到引起明显脑缺血,甚至出现脑梗死等并发症;主动脉及肾动脉阻塞造成顽固性高血压,若不及时治疗会出现严重心脑血管并发症时,应一边应用大剂量皮质激素,一边积极外科治疗。l 应如何选择介入手术与传统外科手术呢,到底哪个效果好呢?介入治疗的手术创伤小,对患者身体及心理的打击较外科手术小,据文献报道,介入手术的远期预后与外科旁路手术治疗无显著差异,并且即便术后病变部位发生再狭窄或闭塞,还可二次行球囊扩张将狭窄病变扩开,对于严重的闭塞性病变还可行内膜剥脱术或自体(人工)血管旁路移植术。但如初次即行外科旁路手术,术前形成的侧支循环将逐渐废用性闭塞,一旦血管吻合口处出现狭窄或血栓形成导致缺血症状再次出现,将给二次手术带来很大难度。但对于狭窄节段较长或多节段性血管病变或受累血管完全闭塞导致导丝无法通过时,即便技术再高超的介入医生也会束手无策。所以,术前对病情的评估、对影像学检查的正确分析对于治疗方案的选择至关重要。另外,介入手术中需要应用造影剂,对于急、慢性肾功能不全、肾衰或对造影剂过敏的患者,介入手术也可能无法实施。l 介入治疗主要采取何种手段?目前,针对包括大动脉炎在内的血管狭窄或闭塞性病变,介入治疗主要包括经皮球囊扩张成形术(PTA)和血管内支架植入术。临床上出现症状的大动脉炎患者皆可应用介入治疗,但以大、中血管内单发的局限性狭窄为PTA的最佳适应症。目前,PTA已经被认为是治疗肾动脉狭窄所致肾血管性高血压的首选方法。除此之外,对于颈动脉、上肢动脉、主动脉等处单发局限性狭窄,PTA也是较为合适的治疗方法。但某些病变类型危险性高、对造影剂过敏、动脉炎活动期、晚期肿瘤、经济因素等为其相对禁忌症。l 何为PTA?PTA即经皮球囊扩张成形术,是治疗动脉局限性狭窄或闭塞的重要介入技术,亦是动脉内支架植入术的基础治疗。其技术要点如下:①导丝和球囊导管安全通过狭窄段为技术成功的关键。先将指引导管送到要处理的血管近端,然后置入导丝并通过狭窄病变,再沿导丝和指引导管送入合适的球囊导管。②球囊大小的选择原则是比狭窄近端的动脉直径略小或相同。切忌在球囊膨胀过程中推拉导管,否则极易造成局部动脉内膜损伤,扩张压力一般为6~12个大气压。③技术成功的指标为:狭窄对球囊的压迹消失,造影复查显示残余狭窄小于30%。一般局部扩张1~2次即可成功,不应进行多次扩张。l 行PTA后为何还要放支架?PTA对动脉缩窄的病灶很有效,但仅行PTA的患者仍有明显的梯度效应,而应用支架后可消除缩窄处的梯度效应,并可获得较好的腔内直径,并且球囊扩张可造成局部的血管内膜撕裂,如不放支架术后撕裂的内膜片在血管内漂浮,很容易使血流受阻引起血流动力学变化,并可能继发血栓。且支架后血栓形成或狭窄的发生率明显降低。目前推荐对狭窄段较小的血管行PTA,而对狭窄段较长、慢性完全性狭窄和动脉开口处病灶的血管加用支架,可提高成功率,增大腔内直径和减少再狭窄率。动脉内支架植入术的操作技术并不复杂,在PTA的基础上,将长度和直径适当的金属网状自膨支架或球扩支架送至狭窄部,定位准确后即可释放。l 介入手术的疗效与安全性如何?大动脉炎的介入治疗安全有效,PTA对于大动脉局限性狭窄有较好的疗效,技术成功率达90%,术后再狭窄的发生率因病变部位而不同,在30%~50%之间,但可通过再行PTA或支架置入治疗。支架植入术成功率在99%左右,支架5年通畅率在90%左右,总并发症发生率2%~6%,主要并发症有血管穿孔或破裂、穿刺部位血肿及假性动脉瘤、动脉夹层、脑梗塞、肾梗塞、受治动脉远端栓塞等。下图为行介入手术前后血管情况的对比: l 目前传统外科手术有那些术式?⑴动脉内膜剥脱加自体静脉片修补术 适用于颈总动脉、颈内动脉、肾动脉等起始部节段性狭窄或闭塞。颈动脉应采用自体静脉片增补缝合,以扩大狭窄段动脉口径,防止术后狭窄。由于病变动脉管壁粘连发硬,增生内膜层分界不清,手术剥除较为困难,故较少采用。⑵血管重建、旁路移植术 也称为搭桥术,即采用自体或人工血管,跨过病变部位建立旁路循环,具体术式可依据病变部位,严重程度而定。血管重建、旁路移植术无须广泛分离粘连,手术操作较简单,可保留已建立的侧支循环,疗效尚满意。但有证据表明,在血管造影形态正常的血管区域行动脉吻合术后,在吻合口周围行活检发现44%仍为TA,因为该病主要影响血管中膜,损伤弹力纤维,故若以病变血管为吻合口,则无论是应用合成移植物或自体静脉行手术,均十分困难,且易引起严重的吻合口并发症,如动脉瘤,发生率为12%-20%。此外术后吻合口内膜增生及血栓形成导致吻合口再狭窄问题也是目前搭桥手术亟待解决的重要问题之一。⑶自体肾移植术 适用于多发性大动脉炎肾动脉近端和腹主动脉的肾动脉开口上下有较多病变,无法进行肾动脉重建术者。⑷肾切除术 包括部分肾切除术和全肾切除术。后者适用于一侧肾正常,一侧肾脏病变严重者,病肾切除后可使异常升高的血压明显下降。l 何种情况下只能选择传统的外科手术?介入手术虽然创伤小,效果佳,但毕竟不是万能的,并且目前介入手术的费用较高,对于大部分患者还难以接受如此高额的医疗费用。对于狭窄段较长或严重闭塞性病变,介入手术可能无法实施,或由于患者自身情况(造影剂过敏、肾功能不全)或经济因素不适宜行介入手术时,可根据情况考虑行外科手术治疗。
什么是颈动脉内膜剥脱术?——是通过外科手术去除或置换颈动脉病变部位的一种治疗手段您为什么需要手术?——全球每天都有许多人患脑中风或者出现中风的危险信号(小中风或短暂性脑缺血发作)。此类人很有可能在将来再次发生中风,还有可能是大面积脑梗塞或致死性卒中。对于这些中风高危患者,需要进行相应的药物治疗来降低卒中风险,包括戒烟,控制血糖、血压、血脂及治疗心脏病等,此外应长期口服阿司匹林。然而,对于颈动脉狭窄超过一定程度的患者应接受手术治疗。颈动脉位于颈部,供应脑部血流。动脉粥样硬化可导致血管狭窄,造成血流量下降。目前,据我们所知,颈动脉狭窄的患者发生中风的几率要明显高于没有狭窄的患者。而且,行颈动脉内膜剥脱术(去除狭窄)可以显著降低中风及死亡的风险。术前准备——手术前几天内您可能被应邀住院,入院后我们的主管医生及护士将向您介绍病房情况及注意事项。术前1~2周进行抽血化验及常规检查。术前一天,您的主治医师及麻醉师会向您解释有关手术及麻醉的具体细节,您如有什么问题可以随时提出,之后将让您签署知情同意书。术前一天零点以后不能进食,术前两小时不能饮水。如果您当晚由于紧张等原因不能入睡,可以让值班医生帮你开一片安眠药以保证术前有充足的睡眠。手术过程——我们医院的颈动脉内膜剥脱术一般选择局部麻醉(颈丛麻醉),当然也可在全麻下进行。麻醉成功后,将在您的颈部做一个切口以显露颈动脉,以便于进行阻断及开放。显露颈动脉后,我们将在阻断的颈动脉两端插入一个塑料管(颈动脉转流管)以便在剥脱硬化段斑块的同时保证进入大脑的血流。当硬化斑块被剥离后,我们将对动脉壁进行缝合,之后撤出转流管,通常我们使用一种特殊的涤纶补片进行颈动脉的缝合,以避免日后发生再狭窄。最后进行皮肤的缝合,缝合前在伤口放置引流管以便于对动脉周围的残存血液进行引流。 术后须知——当您麻醉清醒后我们会把您送回病房,给您进行输液,同时应用药物维持血压稳定。术后1~2小时您可以喝水及进少量流食。该手术术后一般仅有轻微疼痛,但疼痛难忍时也可以向医生索取止痛药。您可能会感到咽部不适。术后第二天您可以试着下床,如无特殊情况,我们将不再给您静脉输液。术后5~7天可以进行伤口拆线,拆线后您就可以办理出院了。手术有什么风险?——伤口有少量的渗出及皮肤瘀斑属于正常现象,一般在术后几周就会消退。该手术很少需要输血,除非术中出血较多。术后您可能会有手术侧颈部、枕部或耳周麻木的感觉,这种感觉一般在术后几个月内减轻或消退,但有时也可能持续较长时间。您可能会出现一过性半边口唇或舌头无力,但这种情况通常很少发生而且多数也只是暂时的。术后您可能还会并发心脏和肺部疾病,但这种情况多数出现于既往吸烟的患者。术中发生脑梗塞及死亡的几率很小,发生率不足4%。然而,通过手术可以使您避免日后发生大面积脑梗塞。术前手术医生将会与您详细交待上述可能出现的风险。有其他替代的治疗方法吗?——你可能已经接受了不同程度的药物治疗,但不幸的是,这些治疗在降低脑梗塞风险上远远不及手术。近几年,一项新的治疗方法——颈动脉介入手术已在临床上广泛应用,具体操作是在X线指引下将球囊通过导丝导入颈动脉,对狭窄段进行球囊扩张、放置支架来解决颈动脉狭窄问题。但这种治疗方法的远期成功率尚未明确。出院以后该做什么?——通常在术后一段时间内您会收到我们发出的随访信,请您尽可能按指定时间前来随诊,以便复查术后颈动脉的通畅程度。通常该手术有较好的远期通畅率,但您还应该注意进行规律的锻炼、戒烟、控制血压血糖、低盐低脂饮食以及服用阿司匹林来预防动脉硬化进展。上诉措施还有助于防止其他血管发生动脉硬化。双侧颈动脉狭窄的患者不能同时行双侧颈动脉内膜剥脱术,两次手术需间隔一段时间。如果您还有其他的问题,请您向主治医生或主管医生咨询。出院后如有其他问题,请联系协和医院血管外科中心,我们会在最短时间内给您满意的答复!Tel:010-88068230网址:www.vascular.cnE-mail:vascular@126.com来信请寄:北京市西城区大木仓胡同41号 协和医院血管外科(收) 邮编:100032
什么是搭桥手术?搭桥手术就是绕过动脉闭塞部位直接建立另一条通路或称为旁路以解决动脉狭窄或闭塞的一种手术方法。正常情况下,您的动脉内部是光滑而无阻塞的,当在动脉粥样硬化或称为动脉硬化时,动脉内部便形成闭塞。随着年龄的增长,在您的动脉内壁会逐渐形成一种坚硬的斑块,它是由胆固醇、钙盐及纤维组织组成。随着斑块的形成,您的动脉将变得狭窄而僵硬。久而久之,随着病变的进展,您的动脉将不能提供足够的氧气以供给器官或肌肉的需求,此时便出现了症状。在搭桥手术中,血管外科医生将用一根管道建立一条新的血流途径,这种管道可以是您自体的静脉也可以是人造血管。通过连接阻塞部位的上下端,使血流绕过闭塞段重新流向远端。您可能听说过心脏搭桥手术,血管外科医生也用类似的方法治疗外周血管疾病,搭桥手术最常用于治疗下肢动脉疾病,此疾病是由下肢动脉硬化导致。医生也将搭桥手术用于治疗上肢疾病以及身体任何部位的血管闭塞。术前需要哪些准备?首先,医生将会询问您的一般状况,病史及症状。此外,医生将会对您进行查体以及抽血化验。医生也将询问您症状出现的时间以及发病频率。接着,医生将会让您行下面一些检查以明确闭塞部位,决定搭桥手术部位:l 彩超,一种无创检查,通过使用高频声波进行血流的实时监测以及检测闭塞部位及其他异常l 增强核磁(MRA),通过磁场及无线电波来显示动脉闭塞部位l 增强CT(CTA),通过应用造影剂及X线显示动脉闭塞部位l 动脉造影,通过动脉直接注射造影剂之后X线摄片以显示动脉血管形态如果您患有上肢或下肢动脉疾病,你的医生将对你的肢体进行节段测压或脉搏容量描记以判断动脉狭窄或闭塞的部位。如果您既往有心血管疾病或有胸痛,医生可能建议您行心脏负荷试验或冠脉造影。术前医生将向您交待术前注意事项,比如禁食问题。通常,医生将建议你在术前8小时禁食禁水。此外,医生还会告知你减量或停用可能增加出血风险及其他并发症的药物。我适合行搭桥手术吗?如果你有动脉粥样硬化的症状,您就可能需要旁路手术。症状轻者包括活动时肢体疼痛,重者将发展为不易愈合的溃疡或坏疽。即便您不适合血管成行或支架植入术,您可能仍可以行旁路手术。并发症发生与那些因素有关呢?以下因素可能增加并发症发生几率:l 高血压l 肥胖l 高胆固醇血症l 冠心病l 慢性阻塞性肺疾病,如肺气肿l 慢性肾功能不全l 糖尿病l 吸烟手术过程如何?具体的手术方式需要根据您的症状,身体的一般情况,血管病变的情况来决定。手术医生将会和麻醉师共同协商手术是采取全麻还是局麻(包括椎管或脊髓麻醉)。尽管手术的细节上千变万化,但就搭桥的一般步骤来讲,医生将首先选择搭桥材料,如果您的大隐静脉条件较好,医生会优先选择自体大隐静脉做为通路,大隐静脉走形在从足部到腹股沟之间的皮下,搭桥之前要现将其取出。如果您的大隐静脉条件不好或已经不存在大隐静脉,医生则需要选择其他部位的静脉或人工血管进行搭桥。为了显露需要搭桥的病变血管,医生需要在动脉上方的皮肤做切口,当显露处动脉后,医生将评估无病变部位的动脉搏动。通过检查该处的搏动,医生可以确认该处动脉能否向远端供给足够的血液。接着,医生将解剖出闭塞段远端的动脉,在这,医生将把桥的另一端吻合在此处。吻合完成后,医生通过隧道器在皮下做出一段隧道,将桥的另一端通过皮下隧道吻合在近端已解剖出的动脉上。两端吻合完成后,医生检查桥是否通畅以及两端是否漏血。最后,关闭皮肤切口。手术全部完成后,医生可能通过行超声多普勒检查或其他无创检查再次确认桥的通畅性。术后要注意什么?您的住院时间大致在3~10天,医生通常在术后7~14天给您拆除缝线。出院后如果您出现发热,患肢发凉,或切口处红、肿,或有渗出物,应立即联系您的手术医生,这可能是感染或出现其他问题的先兆。如果您是下肢缺血的患者,医生将推荐您应用抗血小板药物如阿司匹林,可以防止血栓形成。手术会出现什么并发症?搭桥术后可能会出现一些并发症,但不常见。一些并发症并不严重,包括切口部位肿胀或发炎。严重的并发症包括旁路术后桥阻塞,吻合口出血、感染等。在手术前,医生将就手术风险及收益向您做详细的解释。术后如何保持健康?搭桥手术并不能控制斑块形成,但在行搭桥术后,您应尽可能的改变生活方式来保证动脉桥的通畅。您应当注意以下能有助于控制血压及延缓动脉硬化进程的因素,包括:l 低脂、低胆固醇、低热量饮食l 控制血胆固醇及血脂水平l 维持您的理想体重l 规律做有氧运动,比如快步行走,每周至少5次,每次20~30分钟 l 戒烟
一、原因 1.腹主动脉瘤主要是由于什么原因引起的? 腹主动脉瘤的具体病因仍不明确,目前多数学者认为主动脉壁的炎性反应可引发动脉瘤,进而导致血管壁薄弱以至于破裂。而这种炎症反应与动脉粥样硬化(也称为动脉硬化)及其危险因素密切相关,这些危险因素包括高血压、吸烟、高血脂等。动脉硬化使血液中的脂质沉积在血管壁上,继而形成硬化斑块。这种病变将导致动脉变硬以及管壁强度变弱,久而久之可能会形成动脉瘤。除了动脉硬化,其他增加腹主动脉瘤发生风险的因素包括:年龄超过60岁、男性、直系亲属中有腹主动脉瘤发病史的患者、高血压以及吸烟。2.腹主动脉瘤为什么好发于老年人? 由于动脉硬化与腹主动脉瘤的发生发展密切相关,而老年人是动脉硬化的高发人群,再加之老年人群中,高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化危险因素的发生率也较高,因此造成了腹主动脉瘤通常好发于老年患者。3.有哪些预防措施 由于腹主动脉瘤与动脉硬化密切相关,因此控制动脉硬化的危险因素是预防腹主动脉瘤发生的重要措施。尤其对于年龄在60岁以上的老年人来说,应定期检查血压、血脂及血糖的情况,如发现异常及时内科就诊并给予治疗。吸烟者应争取尽早戒烟。4.有什么危害 腹主动脉瘤最严重的危害就是动脉瘤破裂,其如同埋藏在体内的“定时炸弹”,一旦破裂会引起严重的内出血,约50%的病人往往来不及救治,很短时间内即可造成失血性休克,甚至死亡。据统计,腹主动脉瘤患者中有80%最终死于动脉瘤破裂,即便经抢救存活下来的患者术后死亡率也达40%~70%。此外,动脉栓塞为腹主动脉瘤另一威胁生命健康的严重并发症。其原因是由于扩张的动脉内壁上会粘附许多附壁血栓,这些血栓块可随血流堵塞到供应其他器官的动脉,引起相应的脏器缺血,如堵塞到下肢动脉可引起急性下肢缺血,严重者可导致肢体坏死;如堵塞到肠系膜动脉,可引起急性肠管坏死。 二、症状 1.腹主动脉瘤的症状有哪些?有哪些继发症状? 腹主动脉瘤早期,或者在瘤体直径较小(4~5cm以下)的情况下,患者一般没有明显的症状。有时仅仅是无意中摸到腹部有一个跳动的包块,这通常是病人早期发现动脉瘤时的情况。随着动脉瘤增大就会出现其他症状了,其中最主要就是腹部或腰部疼痛。有时病人会感觉到丝丝隐痛,这是因为增大的包块压到了腹腔内部分器官,所以产生不舒服。直径较大的腹主动脉瘤,外壳变得很薄了,连按压也会有疼痛的感觉。突发、严重的疼痛往往预示着动脉瘤即将破裂,甚至已经破裂了。当动脉瘤破裂时,患者会突然感到非常虚弱,眩晕甚至完全失去意识。在上述危及生命的关头,应立即就医。在较少的情况下,患者会感到脚趾或足部疼痛,颜色改变,这是由于动脉瘤附壁血栓脱落导致的动脉栓塞。2.腹主动脉瘤的辅助检查手段有哪些?各自的优缺点? 假如您怀疑自己患有腹主动脉瘤,您可通过以下检查手段以确诊:1)腹部彩超:无创、简便易行,诊断腹主动脉瘤的准确率在90%以上,并可粗略测量动脉瘤的直径;缺点是无法展现动脉瘤的全貌以及精确测定动脉瘤直径。受肠气等因素影响较大,且对于探查瘤腔外出血敏感性不高。2)动脉增强CT显像(CTA):可全面了解动脉瘤的具体部位、累及血管情况、有无附壁血栓以及精确测量动脉瘤直径;但由于需注射造影剂,对于造影剂过敏以及肾功能不全的患者,该检查受到一定限制。3)动脉核磁显像(MRA):同CTA类似,也可显示出动脉瘤的全貌以及测量动脉瘤直径,对于造影剂过敏以及肾功能不全的患者,MRA可作为CTA的较好的替代;缺点是对于动脉壁钙化的显示不如CTA清晰。4)动脉造影:由于是一种有创性检查,通常不作为常规检查使用,但在某些特殊情况,如怀疑有急性动脉瘤破裂,因时间紧迫无法进行其他常规检查时,可立即行动脉造影确诊,同时进行介入治疗。3.腹主动脉瘤是如何诊断? 由于绝大多数患有腹主动脉瘤的病人无临床症状,因此一般情况下该病很难被发现。据统计,仅10%的腹主动脉瘤可在体检时被医生发现,而大多数腹主动脉瘤是由于其他原因而行腹部影像学检查时被偶然发现。因此,对于老年患者,尤其同时伴有动脉硬化危险因素的患者,应定期体检,并行腹部血管彩超进行排查。当发现有腹部搏动性包块或疼痛不适以及双下肢突然发凉、疼痛时,更应警惕腹主动脉瘤的可能。对于该病的诊断,主要依据彩超、CT等影像学检查的结果。4.腹主动脉瘤需与哪些疾病进行鉴别诊断? 依据病史、症状及影像学检查,腹主动脉瘤的诊断通常不难确立。但仍需与其他的疾病鉴别: 1)主动脉夹层动脉瘤:通常以腹部或腰背部剧烈疼痛为首发表现,该病多发于40~50岁的中年人,较腹主动脉瘤患者年轻。之前常有高血压史且血压控制多不满意,发病时通常伴有血压突然升高。行CTA等影像学检查可明确; 2)髂动脉瘤或其他内脏动脉瘤:腹主动脉瘤的搏动性包块通常在肚脐平面以上被触及,而髂动脉瘤通常在肚脐平面以下。其他内脏动脉瘤如肠系膜动脉瘤、脾动脉瘤或肾动脉瘤可也表现为腹部搏动性包块,通过影像学检查可鉴别; 3)非血管性腹部肿瘤:发生于腹部实质性脏器(如胃肠、肝脏、胰腺、胆道)的肿瘤可表现为腹部包块、腹痛等,但包块往往无搏动性,多伴有全身症状如消瘦、食欲不振、恶心呕吐或黄疸等。三、治疗 1.腹主动脉瘤的治疗方式有那些 腹主动脉瘤的治疗主要有保守治疗(或非手术治疗)及手术治疗,前者主要适用于无症状的早期动脉瘤,瘤体直径不大(<5cm)的患者,包括对动脉硬化危险因素的控制及治疗(如降压、降血脂、降糖及戒烟等)、定期随访观察(每隔6~12月)了解动脉瘤进展程度;后者主要用于症状性腹主动脉瘤以及瘤体直径较大(>5cm),有较大破裂风险的患者,包括开放性手术治疗以及腔内介入治疗两种。腹主动脉瘤的手术与腔内治疗2.手术问题 a,腹主动脉瘤一旦发现必须手术治疗吗? 确诊为腹主动脉瘤的病人并非全部都需要手术治疗。应根据具体情况来确定治疗方案,其中最重要的是患者是否有症状以及动脉瘤的直径,此外还应考虑患者的健康情况是否能耐受手术。一般来说,瘤体直径较小(<5cm)同时没有症状的病人,可以暂时不用手术而给予保守治疗,但每半年到一年要复查彩超或者cta检查,来了解动脉瘤的进展速度。当动脉瘤扩张较快(每年动脉瘤直径增加在0.5cm以上)同时一般情况可耐受手术的病人应考虑手术治疗。此外,对于直径较大(>5cm)或伴有症状的腹主动脉瘤患者要考虑采取外科干预。因为这个时候,动脉瘤破裂的几率就比较大了,如不手术危险性很高。b,所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗? 一般而言,随着动脉硬化的不断进展,动脉瘤直径会以不同速度逐渐增大,最终可能引起破裂。影响腹主动脉瘤破裂的危险因素主要包括瘤体直径、形状及扩张速度。通常直径越大、扩张速度越快、囊状偏心性动脉瘤往往容易破裂。此外,患者是否吸烟、合并高血压及支气管扩张等也是影响动脉瘤破裂的因素。c,腹主动脉瘤应在什么时间修复?择期手术的危险是什么? 对于诊断明确并具有手术指征的腹主动脉瘤患者来说,在身体一般情况可以耐受手术的情况下,应尽早行手术治疗。原因在于,动脉瘤直径一般随时间增加而增长,而瘤体直径是影响破裂风险高低的最主要因素。最近研究数据表明,动脉瘤年破裂率为:对于直径小于4cm的动脉瘤为0%,直径4.0~4.9cm为1%,直径5.0~5.9cm为11%,直径6.0~6.9cm为26%。因此对于直径在5cm以上的腹主动脉瘤宜尽早手术治疗,择期手术只能使其破裂的风险逐渐增高。d,术前要做何种检查? 腹主动脉瘤患者在行手术之前,首先要行常规抽血化验,包括血常规、血型、肝肾功能、凝血指标、动脉血气分析等。其次,由于腹主动脉瘤病人多为高龄患者,基础病较多,因此,术前还应行心电图、胸片、超声心动图、颈动脉彩超以及肺功能等检查,充分了解患者的心、脑、肺等全身情况,以评估病人是否可以耐受手术。e,术后的并发症有哪些?毋庸置疑,任何一种手术均可能出现与之相关的术后并发症,腹主动脉瘤手术的并发症包括:1)心肌梗塞2)心律不齐3)术中或术后出血4)肠缺血5)下肢缺血6)其他部位动脉血栓形成或栓塞7)人工血管感染8)肺部感染9)肾功能受损10)脊髓缺血f,术后如何进行护理?1)根据患者恢复情况不同,术后可能需带气管插管回ICU病房进行密切监测,如患者一般情况较好,可能在手术室的恢复室拔除气管插管后直接返回病房。对于带气管插管的病人,根据您自主呼吸情况以及肺部情况适时拔除气管插管。2)当气管插管拔除后,护士会鼓励您适当进行咳嗽排痰以及间断进行深呼吸以防止肺部感染。3)术后2~3天内需对您进行持续心电监护,以密切监测血压、心电图以及体内氧饱和度水平。4)腹部要系腹带,以防止腹压增大时切口疼痛或裂开。5)术后可能出现切口疼痛,如您不能忍受,可通知医生给您使用止痛药。6)药物治疗:给予降压药物控制血压,防止术后出血。冠心病患者给予扩冠、抗凝等药物以防止术后心绞痛或心梗。慢性支气管炎的患者给予雾化及化痰药促进排痰,当您逐渐恢复正常后,上述药物会逐渐减量或停用。7)由于手术可能影响胃肠功能,因此术前会给您插胃管,一般术后2~3天后根据胃肠功能恢复情况予以拔除,在此期间您不能进食及大量饮水,医生会根据情况给您进行输液。8)医生会鼓励您尽早下床活动防止肺部感染及下肢静脉血栓。术后早期可在床上进行翻身活动,以促进胃肠功能尽早恢复。3.微创治疗 a,腹主动脉瘤腔内治疗是如何进行的? 1)在双侧腹股沟处做4~5cm的小切口以暴露双侧股动脉;2)在实时X线辅助下,通过穿刺针及导管鞘将引导导丝及造影导管送入动脉腔内,导丝的远端通过腹主动脉瘤腔;3)通过造影导管进行动脉造影,以了解动脉瘤的位置及邻近血管。同时根据造影结果测量腹主动脉及双髂动脉直径,选择合适的支架;4)将选定的支架通过引导导丝放置在腹主动脉内,支架的两端需跨越腹主动脉瘤的近远端;6)再次行主动脉造影以明确支架的部位以及支架上下两端与血管壁的贴附情况,如没完全贴附可能会出现漏血情况(即内漏),需使用球囊扩张支架两端以促进贴附;7)如无明显内漏,可拔除导管及导丝,缝合动脉穿刺点。腹主动脉瘤腔内治疗模式图b,腹主动脉瘤腔内治疗有哪些适应症和禁忌症? 适应症:1)无症状腹主动脉瘤直径>5cm或症状性腹主动脉瘤;2)高龄患者,基础病较多,身体状况较差,不能耐受开腹手术;3)动脉瘤解剖形态适合行腔内治疗:如瘤体上端距肾动脉距离(瘤颈长度)>15mm,动脉瘤无严重扭曲,瘤颈处主动脉钙化不严重。禁忌症:1)动脉瘤瘤颈过短<15mm;< p="">2)瘤颈钙化严重;3)瘤颈内膜附壁血栓形成;4)过度扭曲(主动脉肾上段与瘤颈夹角≥60°);5)髂动脉狭窄、钙化等;6)造影剂过敏或肾功能衰竭患者。c,腔内方法治疗腹主动脉瘤有什么优势? 腔内治疗无需开腹手术,创伤小,手术时间短,术中出血量少。由于不经过腹腔,避免了手术对胃肠道等脏器的额外损伤,基本上术后第二天即可进食。术后患者恢复较快,术后近期内并发症发生率低,相比开腹手术,可明显缩短住院天数,术后2~3天即可出院。d,患者常担心腔内治疗风险高是这样的吗? 腹主动脉瘤腔内治疗技术是近10余年才逐渐发展起来的,与传统的开放式手术相比,腔内治疗对术者的技术熟练程度要求较高。比如,在介入手术过程中,一旦出现操作失误导致血管破裂出血,可能来不及抢救。此外,在支架释放瞬间,一旦支架发生移位可能造成支架不能完全封闭动脉瘤,治疗失败。因此,腹主动脉瘤病人在决定行腔内治疗后,建议您去综合性的大医院,最好是三甲医院。因为大医院的外科医生具有丰富的经验,以及良好的医疗团队,有利于病人的整体治疗。北京协和医院血管外科在动脉瘤腔内治疗方面经验是相当丰富的,近10年来已行腹主动脉瘤腔内手术100余例,术后复查无一例出现严重并发症及动脉瘤复发。e,临床上常用的支架有哪些? 用于腹主动脉瘤腔内治疗的支架均为覆膜支架,即金属骨架结构外面被覆以一层外膜,其骨架结构为镍钛合金制成的金属网,起到支撑并使支架锚定在血管壁上的作用。外膜通常由涤纶或聚四氟乙烯(PTFE)制成,起到隔绝血液的作用。上述人工材料安全可靠、排异度低,可长期留置于体内。目前,临床上常用的支架主要为进口品牌,如COOK、Medtronic等厂家生产的支架,近年来国产大支架也逐渐问市,如上海微创公司的支架。4.手术治疗与腔内治疗各自的优缺点是什么?费用上有何差别? 手术治疗的优点在于直视下进行动脉瘤切除、人工血管置换,因此手术疗效确切,术后很少复发,而且对于动脉瘤瘤颈短、扭曲角度大等不适合介入手术的病人,手术是唯一的治疗方法。但手术治疗的缺点在于创伤大、出血多、术后恢复慢、住院时间长。腔内治疗是在透视下完成,靠支架本身的支撑力将动脉瘤封闭隔绝,因此支架两端可能存在与动脉壁贴附不紧,尤其在动脉壁钙化较重或瘤颈较短的情况下,术后容易出现支架相关的并发症如内漏、移位等,导致动脉瘤复发。而且从花费上看,介入治疗的材料费较为昂贵,整个手术下来可能需花8~10万不等,而手术治疗只需约4~5万。但介入治疗无需开腹,对患者损伤小、术后恢复快,缩短了住院时间。尤其对于高龄或不能耐受手术治疗的患者,腔内治疗是一种不错的选择。5.腹主动脉瘤可以保守治疗么?主要有哪些保守治疗措施?用药? 一般而言,动脉瘤直径较小(<5cm)同时无症状的病人,可暂时采取保守治疗,具体措施包括:1)维持血压稳定,避免血压剧烈波动:如高血压患者应口服降压药物控制血压,避免情绪剧烈波动,不要过度饮酒;2)避免增加腹压的活动:如保持大小便通畅,切忌暴饮暴食;3)控制动脉硬化的危险因素:如戒烟、控制体重、低盐低脂饮食、糖尿病患者应控制血糖等; 4)服用降脂药物可以稳定动脉硬化斑块,延缓动脉硬化的进展;5)适当口服阿司匹林。在保守治疗的过程中,每6~12个月要复查彩超或者CTA检查,来了解动脉瘤的进展速度。6.老年人腹主动脉瘤适合哪种治疗手段?为什么? 由于老年人通常伴有的基础疾病较多,机体对创伤的耐受能力差,因此手术风险较大,术后恢复慢,如行开腹手术,术后发生多系统并发症的机率较高。因此,在动脉瘤解剖条件允许时,老年人腹主动脉瘤应首选腔内治疗。